障害年金 無料相談フォーム

◆メールアドレス *
※返信を受け取れるメールアドレスをご入力ください。

◆お名前（匿名でもOK） *

◆フリガナ *

◆生年月日（和暦） *

◆お住まいの都道府県 *
—以下から選択してください—愛知県三重県岐阜県その他の地域

◆年金を請求するご本人との関係 *
—以下から選択してください—ご本人ご家族その他

◆診断されている病名 *
—以下から選択してください—うつ病双極性障害（躁うつ病）統合失調症発達障害（自閉スペクトラム症、ADHD、LD）知的障害その他

◆初診日がわかりますか？ *
—以下から選択してください—わかるわからない

初診日（和暦）
※初めて医療機関を受診した日です。

◆初診日に加入していた年金 *
※初診日時点で加入していた年金制度を選択してください。
—以下から選択してください—国民年金厚生年金共済年金その他わからない

◆初診日時点での年金保険料の納付状況 *
—以下から選択してください—滞納あり滞納なしわからない

※こちらは任意です。負担が大きい場合は、飛ばしてもらって構いません。
※ご入力頂けた方が、より正確に診断することができます。

現在のお仕事
—以下から選択してください—無職フルタイム勤務障害者雇用就労移行支援（A型・B型）パート休職中

同居者の有無
—以下から選択してください—ありなし

※こちらは任意です。負担が大きい場合は、飛ばしてもらって構いません。
※ご入力頂けた方が、より正確に診断することができます。

食事について
自分で食事を準備し、規則的に食べることができるか
—以下から選択してください—①できる②食事の栄養バランスや時間管理に助言が必要なことがある③声かけや献立の提案があれば、食事をとることができる④食事をとる意欲がなく、促しても拒否することが多い

身辺の清潔保持
毎日入浴・歯磨き・着替えなどを自分で行えますか？
—以下から選択してください—①できる②清潔保持の習慣が不安定で、時々促しが必要③声かけや手順の説明があれば、清潔保持が可能④入浴や着替えを拒否し、衛生状態が悪化する

金銭管理と買い物
収支を把握し、必要な買い物を計画的に行えますか？
—以下から選択してください—①できる②衝動買いや支出過多を防ぐための助言が必要③買い物リストや予算の提示があれば対応可能④金銭管理ができず、生活に支障をきたす

通院と服薬
予約を守り、服薬も自己管理できますか？
—以下から選択してください—①できる②通院忘れや服薬ミスがあるため、時々確認が必要③服薬時間の管理や通院同行があれば可能④服薬拒否や通院拒否があり、治療継続が困難

他人との意思伝達及び対人関係
適切な言葉や態度で意思を伝え、対人関係を築けますか？
—以下から選択してください—①できる②誤解を招く言動があり、対人関係に支障が出ることがある③会話の練習や状況説明があれば意思疎通が可能④他者との関わりを避け、孤立する傾向が強い

身辺の安全保持及び危機対応
危険を察知し、適切に回避・対応できますか？
—以下から選択してください—①できる②不注意や衝動的行動があり、注意喚起が必要③危険の説明や対応方法の指導があれば行動できる④自傷行為や危険行動があり、常時の見守りが必要

社会性
仕事や地域活動に参加し、社会的役割を果たせますか？
—以下から選択してください—①できる②基本的には社会的活動ができるが、不注意や衝動的な行動があり、周囲の声かけが必要な場面がある③自発的な参加は難しいが、具体的な支援があれば社会的活動に参加できる④支援があっても社会的活動に参加できない、または拒否してしまう状態

◆障害年金請求代行のご希望 *
—以下から選択してください—申請手続きを依頼したい他の事務所と検討したい依頼は考えていないその他

◆無料相談をご希望されますか？ *
※無料相談の特典として「あなただけの診断レポート」を無料でお届けします。ご自身で申請する場合でも役立つ実用的な情報です。ぜひご活用くださいませ。

—以下から選択してください—無料相談希望受給の可能性があれば、無料相談希望希望しない

◆電話番号（任意）
※無料相談を希望される場合、ご連絡先電話番号をご入力ください。

無料相談を希望される場合、ご希望の日時をご入力ください

第一希望

ご希望の時間帯
—以下から選択してください—午前（9時〜12時）午後（13時〜17時）夕方（17時〜19時）いつでもよい

ご相談内容・ご質問・ご不安な点
※ご入力されなくてもOKです。

◆個人情報の取り扱いについて *
※プライバシーポリシーに同意いただける場合は「同意する」にチェックを入れてください。
※ご記入いただいた個人情報は、障害年金のご相談・ご案内のみに使用し、厳重に管理いたします。

▶ プライバシーポリシーはこちら